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醫(yī)鬧賠付十年翻十余倍 相互醫(yī)療險(xiǎn)市場(chǎng)一觸即發(fā)
本報(bào)記者 盧杉 陸宇 北京、上海報(bào)道 導(dǎo)讀 “縱觀目前中國(guó),幾乎沒(méi)有一家保險(xiǎn)公司開(kāi)發(fā)出了真正法律意義、商業(yè)意義上的醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)! 醫(yī)療糾紛正在中國(guó)呈現(xiàn)高速增長(zhǎng)之勢(shì)。 杭州君遠(yuǎn)健康董事長(zhǎng)張衛(wèi)群援引內(nèi)部數(shù)據(jù),2015年,國(guó)內(nèi)醫(yī)院共計(jì)發(fā)生11.8萬(wàn)次醫(yī)鬧;近3年,平均每家醫(yī)院發(fā)生醫(yī)療糾紛66起、打砸醫(yī)院事件5.42起、打傷醫(yī)生5人。 醫(yī)療糾紛導(dǎo)致的賠付金額也日益龐大,增長(zhǎng)速度甚至高于一線城市房?jī)r(jià)。 內(nèi)部數(shù)據(jù)顯示,2002-2012年十年間,醫(yī)院的賠付金額翻了十倍。去年,北京一家醫(yī)院的賠付超過(guò)2000萬(wàn)元。 不惟中國(guó),英美德等發(fā)達(dá)國(guó)家的醫(yī)療糾紛亦數(shù)量龐大,賠償金額甚至更高,但其風(fēng)險(xiǎn)可有效通過(guò)保險(xiǎn)得以轉(zhuǎn)移,加之其他諸多因素,糾紛極少發(fā)展至醫(yī)鬧。 中國(guó)雖存在政府推行的醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)等,但由于并非真正法律意義和商業(yè)意義上的保險(xiǎn),長(zhǎng)期存在覆蓋率低、賠付有限、盈利無(wú)望的困境。 巨大的市場(chǎng)需求及保監(jiān)會(huì)發(fā)布的《相互保險(xiǎn)組織監(jiān)管試行辦法》,催生了國(guó)內(nèi)相互保險(xiǎn)熱潮,21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者了解,目前共有200多家公司等待批準(zhǔn)。 這一保險(xiǎn)形式在西方國(guó)家早已成為化解糾紛、轉(zhuǎn)移醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)的成熟體系。2014年,包括醫(yī)療相互保險(xiǎn),全球相互保險(xiǎn)市場(chǎng)總資產(chǎn)已達(dá)到8.1萬(wàn)億美元,保費(fèi)收入1.3萬(wàn)億美元,占全球保險(xiǎn)市場(chǎng)的27.1%,但中國(guó)占比僅為0.3%。 多位醫(yī)生對(duì)醫(yī)療相互保險(xiǎn)持有歡迎態(tài)度,中金公司預(yù)測(cè),到2024年中國(guó)相互保險(xiǎn)市場(chǎng)規(guī)模將達(dá)到7600億元,占總體保費(fèi)的10%。 醫(yī)療侵權(quán)賠付:十年翻十余倍,增速高過(guò)房?jī)r(jià) 由于會(huì)對(duì)醫(yī)院及主管部門產(chǎn)生不良影響,中國(guó)的醫(yī)療糾紛或賠付金額數(shù)據(jù)極少對(duì)外公布,不過(guò),從業(yè)內(nèi)人士的敘述、會(huì)議紀(jì)錄、研究論文等渠道,仍可一葉知秋。 原衛(wèi)生部曾披露過(guò)2005年和2010年的數(shù)據(jù):“2010年全國(guó)發(fā)生醫(yī)患沖突事件17243起,比五年前多了近7000起。”結(jié)合張衛(wèi)群援引內(nèi)部數(shù)據(jù),2015年發(fā)生醫(yī)鬧11.8萬(wàn)次,不難計(jì)算,2005-2010年增長(zhǎng)率超過(guò)70%,而2010-2015年增長(zhǎng)率高達(dá)584%,年均增長(zhǎng)率超過(guò)100%。 這一計(jì)算結(jié)果與一次內(nèi)部會(huì)議上官方披露的數(shù)據(jù)基本吻合,2008年,在太原召開(kāi)的一個(gè)關(guān)于醫(yī)療糾紛的全國(guó)性內(nèi)部會(huì)議上披露,全國(guó)醫(yī)療糾紛以每年100%的速度增長(zhǎng)。 也有數(shù)據(jù)顯示,2008-2011年,醫(yī)生遭遇暴力襲擊從3.7%升到4.5%,語(yǔ)言侮辱從22.1%升到27.3%。(董偉,劉世昕,2012)其中更有一些惡性案件受到廣泛關(guān)注。 醫(yī)療糾紛或醫(yī)鬧導(dǎo)致的醫(yī)院賠付也逐年攀升,甚至超過(guò)一線城市的房?jī)r(jià)增速。 據(jù)統(tǒng)計(jì),2013-2015年間,平均每起醫(yī)療糾紛賠付金額10.81萬(wàn)元,單起醫(yī)療糾紛最高賠付金額92萬(wàn)元。其中,去年北京某三甲醫(yī)院一年賠付總金額高達(dá)2000多萬(wàn)元!2002-2012年,醫(yī)院賠付金額翻了十倍,比房?jī)r(jià)增速還快。”業(yè)內(nèi)人士透露。 一項(xiàng)保險(xiǎn)賠償數(shù)據(jù)可從側(cè)面反映出整體賠付金額,21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者獲悉,2015年,全國(guó)醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)賠付總金額為2500億元,但這個(gè)數(shù)據(jù)僅占總真實(shí)賠付金額的一定比例,因?yàn)獒t(yī)療責(zé)任險(xiǎn)覆蓋率較低,并且每個(gè)醫(yī)院的賠付金額均有上限。 實(shí)際上,與各種形式的醫(yī)鬧相比,醫(yī)院更不愿看到的是巨額賠付,“自2010年6月,全國(guó)人大通過(guò)《侵權(quán)責(zé)任法》以來(lái),越來(lái)越多的患者轉(zhuǎn)向法律訴訟,要求賠償!鄙虾J泻I下蓭熓聞(wù)所合伙人劉曄告訴21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者。侵權(quán)責(zé)任法將醫(yī)療過(guò)錯(cuò)或過(guò)失引起的傷害定性為侵權(quán)。 醫(yī)療糾紛和醫(yī)鬧主要發(fā)生于高等級(jí)醫(yī)院的手術(shù)環(huán)節(jié)。2014年,中國(guó)1000家三甲醫(yī)院手術(shù)患者超過(guò)3000萬(wàn)人次,其中,50%多的醫(yī)鬧發(fā)生在三級(jí)醫(yī)院中。醫(yī)生安全和職業(yè)尊嚴(yán)與日俱下,每年有1.5萬(wàn)名醫(yī)生離開(kāi)這一行業(yè)。 從醫(yī)療糾紛的患者背景來(lái)看,并非部分特定人群,相反,呈現(xiàn)出職業(yè)、背景普遍化的現(xiàn)象。 出于變幻莫測(cè)的病情、信息不充分、基礎(chǔ)理論不明、病因病理難辨、醫(yī)生能力差異,疊加病人本身因素,以及醫(yī)院管理偏差漏洞等原因,醫(yī)療糾紛似乎成為醫(yī)學(xué)上的永恒困惑。 不惟中國(guó),發(fā)達(dá)國(guó)家的醫(yī)療糾紛并不比中國(guó)少。 統(tǒng)計(jì)顯示,2015年,美國(guó)死于醫(yī)療過(guò)失的人數(shù)達(dá)到25萬(wàn)人,數(shù)百萬(wàn)人遭遇傷害,是當(dāng)年車禍的10倍;德國(guó)每千名醫(yī)生發(fā)生糾紛事件數(shù)24.5、英國(guó)54.6。 但與中國(guó)不同的是,發(fā)達(dá)國(guó)家很少?gòu)尼t(yī)療糾紛發(fā)展為醫(yī)鬧。相互保險(xiǎn)組織起到了緩沖作用,同時(shí)也規(guī)避了醫(yī)生不可避免的執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)。 但相互保險(xiǎn)組織作為保險(xiǎn)市場(chǎng)不可或缺的一部分在我國(guó)還是“短板”,特別是醫(yī)療互助保險(xiǎn)!半m有醫(yī)院安保人員和醫(yī)鬧入刑的法律威懾,但由于風(fēng)險(xiǎn)沒(méi)有得到轉(zhuǎn)移化解,醫(yī)鬧現(xiàn)象無(wú)法杜絕!睗(jì)民醫(yī)療互助保險(xiǎn)公司籌備工作組組長(zhǎng)李天琪對(duì)21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者表示:“對(duì)醫(yī)生來(lái)說(shuō),不可避免的執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)得不到合理轉(zhuǎn)移;對(duì)患者來(lái)說(shuō),得不到切實(shí)的保護(hù)和救濟(jì)! 醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn):缺失商業(yè)屬性,孤木難支 美國(guó)等發(fā)達(dá)國(guó)家用種類繁多的保險(xiǎn)化解因過(guò)失引發(fā)的法律賠償,這也是其醫(yī)療糾紛極少發(fā)展為醫(yī)鬧的原因之一。據(jù)悉2015年,美國(guó)賠償金額在800億-1000億美元。 但中國(guó)目前只部分推廣了醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn),并且由于諸多原因,不能真正轉(zhuǎn)移醫(yī)療賠償風(fēng)險(xiǎn)。 醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)從上世紀(jì)80年代試點(diǎn),至2007年6月,衛(wèi)生部、保監(jiān)會(huì)等發(fā)布《關(guān)于推動(dòng)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)有關(guān)問(wèn)題的通知》,直到2014年7月,國(guó)家衛(wèi)計(jì)委發(fā)布《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)工作的意見(jiàn)》前,醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)覆蓋率只有10%左右。 此間,中國(guó)平安董事長(zhǎng)馬明哲(2009年)、保監(jiān)會(huì)主席項(xiàng)俊波(2014年)曾推動(dòng)醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)強(qiáng)制化,但均無(wú)有效效果。 在醫(yī)療、法律業(yè)內(nèi)諸多人士看來(lái),醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)的尷尬境地緣于缺失商業(yè)化運(yùn)作。 劉曄表示:“縱觀目前中國(guó),幾乎沒(méi)有一家保險(xiǎn)公司開(kāi)發(fā)出了真正法律意義、商業(yè)意義上的醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn),”他解釋,“理論上不符合保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)的大數(shù)法則、分散風(fēng)險(xiǎn)選擇等基本原則! 作為醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)的投保者,北京阜外心血管醫(yī)院副主任醫(yī)師、大家醫(yī)聯(lián)創(chuàng)始人孫宏濤持有同樣的觀點(diǎn),他告訴21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者:“現(xiàn)在醫(yī)責(zé)險(xiǎn)并非類似團(tuán)體險(xiǎn),雖費(fèi)率較低,但并非按照保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)的原則設(shè)定。” 據(jù)介紹,現(xiàn)行醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)以醫(yī)療機(jī)構(gòu)為投保人,尚未細(xì)化至醫(yī)院科室、醫(yī)生個(gè)人差異等風(fēng)險(xiǎn)因素。孫宏濤舉例,如心腦血管外科的風(fēng)險(xiǎn)要明顯高于一般科室,普通醫(yī)生與專家的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)也大不相同。 不完全遵循商業(yè)原則的保險(xiǎn),在賠付時(shí)自然也不會(huì)完全按照商業(yè)規(guī)則履行義務(wù)。 據(jù)張衛(wèi)群透露,醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)執(zhí)行協(xié)議賠付,額度有限,超出部分由醫(yī)院自行籌資解決。 他說(shuō),如北京某著名心臟?漆t(yī)院,2015年繳納保費(fèi)390萬(wàn),賠付550萬(wàn)。北京一三甲醫(yī)院賠付額達(dá)到2000多萬(wàn),平均而言,二級(jí)醫(yī)院年賠付額40萬(wàn)-50萬(wàn),三甲醫(yī)院400萬(wàn)-500萬(wàn),僅憑醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)難以覆蓋。 賠付負(fù)擔(dān)并非院方一家,21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者了解,實(shí)際中,由醫(yī)院、科室、醫(yī)生三方承擔(dān),其中,醫(yī)生不超過(guò)15%,以2萬(wàn)元/件為限。 而保險(xiǎn)公司也無(wú)法通過(guò)醫(yī)責(zé)險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)盈利,據(jù)悉,2015年,醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)共收保費(fèi)2500億元左右,賠付也是2500億元左右。目前,看不到醫(yī)責(zé)險(xiǎn)盈利的希望。相比之下,美國(guó)類似的保險(xiǎn)金額每年可達(dá)6000億-7000億美元。 商業(yè)原則的缺失也造成了逆向選擇:醫(yī)療糾紛少的醫(yī)院,保費(fèi)往往高于賠付金額;而糾紛多的醫(yī)院,保險(xiǎn)公司又不愿承保。 宇克疝外科醫(yī)生集團(tuán)創(chuàng)始人鮑宇克對(duì)21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者表示:“有些醫(yī)院很少發(fā)生醫(yī)療糾紛事故,所交保費(fèi)往往高于賠付金額,沒(méi)有投保積極性。” 但另一些醫(yī)院尤其是三級(jí)以上醫(yī)院的投保金額往往低于賠付金額,如2015年深圳市的賠付率達(dá)到200%左右,保險(xiǎn)在續(xù)保方面存在顧慮。 針對(duì)覆蓋率低的現(xiàn)狀,2014年7月,國(guó)家衛(wèi)計(jì)委發(fā)布《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)工作的意見(jiàn)》,要求到2015年底前,全國(guó)三級(jí)公立醫(yī)院參保率應(yīng)當(dāng)達(dá)到100%;二級(jí)公立醫(yī)院參保率應(yīng)當(dāng)達(dá)到90%以上,目前效果不明。 在醫(yī)責(zé)險(xiǎn)之外,中國(guó)也曾探索從患者端轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn),如投保人為患者的手術(shù)意外險(xiǎn),醫(yī)院方無(wú)責(zé)任時(shí)也可賠付。 安貞醫(yī)院的研究報(bào)告稱,手術(shù)意外險(xiǎn)可降低醫(yī)療糾紛發(fā)生率,“當(dāng)投保率達(dá)到73%時(shí),醫(yī)療糾紛趨于0,沒(méi)有投保手術(shù)意外險(xiǎn)的糾紛是投保組的3.2倍! 但由于投保人數(shù)較少,且多為高風(fēng)險(xiǎn)人群,曾經(jīng)的手術(shù)意外險(xiǎn)也常在試點(diǎn)醫(yī)院中遇冷,目前僅有三四家保險(xiǎn)公司在重新厘定費(fèi)率。 多位業(yè)內(nèi)人士向21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者表示:“市場(chǎng)需要更加豐富的保險(xiǎn)! 催生相互保險(xiǎn)藍(lán)海: 200多家保險(xiǎn)公司待批 國(guó)家衛(wèi)計(jì)委發(fā)布《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)工作的意見(jiàn)》時(shí)同時(shí)提到,鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司開(kāi)發(fā)更加多樣的保險(xiǎn)品種。而2015年1月保監(jiān)會(huì)發(fā)布了《相互保險(xiǎn)組織監(jiān)管試行辦法》后,國(guó)內(nèi)出現(xiàn)了相互保險(xiǎn)熱潮。 業(yè)內(nèi)人士透露,目前等待審批的相互保險(xiǎn)公司多達(dá)200多家,其中不乏醫(yī)療執(zhí)業(yè)方面的相互保險(xiǎn)公司。 按照保監(jiān)會(huì)的定義,相互保險(xiǎn)是指具有同質(zhì)風(fēng)險(xiǎn)保障需求的單位或個(gè)人,通過(guò)訂立合同成為會(huì)員,并繳納保費(fèi)形成互助基金,由該基金對(duì)合同約定的事故發(fā)生所造成的損失承擔(dān)賠償責(zé)任。 今年6月,信美相互保險(xiǎn)社、眾惠財(cái)產(chǎn)相互保險(xiǎn)社和匯友建工財(cái)產(chǎn)相互保險(xiǎn)社獲得保監(jiān)會(huì)批準(zhǔn)籌建。 相互保險(xiǎn)并不是一個(gè)新事物,國(guó)外已發(fā)展多年并相對(duì)成熟。 據(jù)瑞士再保險(xiǎn)公司2015年發(fā)布的數(shù)據(jù),2014年全球相互保險(xiǎn)市場(chǎng)總資產(chǎn)已達(dá)到8.1萬(wàn)億美元,保費(fèi)收入1.3萬(wàn)億美元,占全球保險(xiǎn)市場(chǎng)的27.1%。全球前十大保險(xiǎn)市場(chǎng)中,有五個(gè)國(guó)家的相互保險(xiǎn)市場(chǎng)份額超過(guò)其國(guó)內(nèi)保險(xiǎn)市場(chǎng)的1/3。全球共有95億相互保險(xiǎn)公司的成員/保單持有人,活躍的互助和合作保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)約5000家,員工達(dá)到111萬(wàn)人。 發(fā)達(dá)國(guó)家的相互保險(xiǎn)市場(chǎng)占比更高。2014年,歐洲和北美洲的相互保費(fèi)占到全球相互保費(fèi)的80%以上。歐洲相互保費(fèi)超過(guò)5400億美元,占全球市場(chǎng)的份額從2012年的36.9%增長(zhǎng)到 2014年的42.2%。北美洲的相互保費(fèi)占全球市場(chǎng)的份額也從2012年的37.1%增長(zhǎng)到了2014年的38.8%。 但由于政策不明確,中國(guó)目前僅有一家相互保險(xiǎn)公司,為2005年成立的黑龍江陽(yáng)光農(nóng)業(yè)相互保險(xiǎn)公司。2013 年我國(guó)相互保險(xiǎn)的市場(chǎng)份額只有0.3%。 實(shí)際上,在西方國(guó)家相互保險(xiǎn)已廣泛應(yīng)用于化解醫(yī)療糾紛,如英國(guó)醫(yī)師互助性責(zé)任保險(xiǎn)。 英國(guó)衛(wèi)生部要求,為國(guó)民提供免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)師,必須加入互助性責(zé)任保險(xiǎn)機(jī)構(gòu),或購(gòu)買商業(yè)性責(zé)任保險(xiǎn),以保證其有足夠的經(jīng)濟(jì)能力承擔(dān)執(zhí)業(yè)責(zé)任,否則公立醫(yī)院不得聘用,衛(wèi)生行政部門不得與其簽約。 會(huì)員醫(yī)師互助性責(zé)任保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)主要以會(huì)員交納的會(huì)費(fèi)作為運(yùn)轉(zhuǎn)和賠償基金。其會(huì)員都是注冊(cè)的醫(yī)師或牙醫(yī)。但是,現(xiàn)在一些醫(yī)學(xué)輔助執(zhí)業(yè)人員,如護(hù)士、心理咨詢師等也開(kāi)始以準(zhǔn)會(huì)員身份加入。 與純商業(yè)的醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)相比,相互保險(xiǎn)具備股份制保險(xiǎn)公司不具備的優(yōu)勢(shì),國(guó)泰君安證券認(rèn)為,相互保險(xiǎn)公司不需要發(fā)放股利,沒(méi)有來(lái)自股東方的壓力,所以能在產(chǎn)品定價(jià)上更靈活和更有吸引力,給客戶的條款更好;另外,沒(méi)有來(lái)自投資者對(duì)公司業(yè)績(jī)的壓力,可以更加堅(jiān)持長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃,不短視。 21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者了解,國(guó)內(nèi)已有機(jī)構(gòu)初步設(shè)計(jì)出醫(yī)療責(zé)任方面的相互險(xiǎn)種,如濟(jì)民醫(yī)療互助保險(xiǎn)有限公司以解決醫(yī)、護(hù)等責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題為主要任務(wù)的險(xiǎn)種探索“會(huì)員醫(yī)生醫(yī)療事故責(zé)任保險(xiǎn)、會(huì)員護(hù)理事故責(zé)任保險(xiǎn)、會(huì)員醫(yī)院重癥遺棄患者責(zé)任保險(xiǎn)”等。 對(duì)于醫(yī)療相互責(zé)任等險(xiǎn)種,張強(qiáng)醫(yī)生集團(tuán)創(chuàng)始人張強(qiáng)、宇克疝氣醫(yī)生集團(tuán)創(chuàng)始人鮑宇克、北京阜外心血管醫(yī)院副主任醫(yī)師孫宏濤等被訪對(duì)象均表示,如條款設(shè)置合理,市場(chǎng)存在較大需求。 “不僅僅是公立醫(yī)院和醫(yī)生,隨著醫(yī)師多點(diǎn)、自由執(zhí)業(yè)越來(lái)越多,類似保險(xiǎn)需求很大,國(guó)外的經(jīng)驗(yàn)已經(jīng)證實(shí),我們?cè)谧邉e人走過(guò)的路。”孫宏濤對(duì)21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者表示。 三位醫(yī)生同時(shí)希望,除針對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的保險(xiǎn)外,保險(xiǎn)公司能夠開(kāi)發(fā)出針對(duì)醫(yī)生個(gè)人的險(xiǎn)種,“只要是孫大夫做的手術(shù),在全國(guó)各地哪個(gè)醫(yī)院都可以,讓醫(yī)生無(wú)后顧之憂!睂O宏濤設(shè)想:“最好能像車險(xiǎn)那樣,逐步精確厘定醫(yī)生個(gè)人行醫(yī)情況,在此基礎(chǔ)上計(jì)算保費(fèi),及時(shí)賠付。” 多家研究機(jī)構(gòu)同樣看好相互保險(xiǎn)市場(chǎng)。按照“國(guó)十條”的目標(biāo),到2020 年保險(xiǎn)深度達(dá)到5%,保險(xiǎn)密度達(dá)到3500元/人,國(guó)泰君安預(yù)測(cè),到2020年,中國(guó)相互保險(xiǎn)市場(chǎng)規(guī)模為1600億元,占總體保費(fèi)的3.3%;中金公司的預(yù)測(cè)更為樂(lè)觀,到2024年,中國(guó)相互保險(xiǎn)市場(chǎng)規(guī)模為7600億元,占總體保費(fèi)的10%。 |
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