□記者 趙廣道 劉書勇

“辦理門診、住院發(fā)票，保真！”這樣的話，對(duì)于即使偶爾去過一兩次醫(yī)院的人應(yīng)該也不會(huì)陌生。至今尚未絕跡的假發(fā)票，已成為困擾各地醫(yī)保機(jī)構(gòu)的一大痛點(diǎn)，毒瘤難除！但自從商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦大病業(yè)務(wù)開始，問題出現(xiàn)了轉(zhuǎn)機(jī)。

“之前咱們商業(yè)保險(xiǎn)這部分也存在假發(fā)票的問題，但因?yàn)樯婕膀_保人數(shù)不多，所以大多是采取委托當(dāng)?shù)胤止�司稽核的方式進(jìn)行。自從2014年經(jīng)辦秦皇島市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)之后，我們就開始自己派員去實(shí)地稽核。對(duì)于任何一筆異地醫(yī)療費(fèi)用支出都會(huì)進(jìn)行稽核。”在太平洋壽險(xiǎn)秦皇島支公司副總經(jīng)理許志偉看來，既然政府對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)公司給予了足夠的信任，以政府購買服務(wù)的方式讓保險(xiǎn)公司來經(jīng)辦城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，那作為具體執(zhí)行機(jī)構(gòu)就應(yīng)盡最大努力做到更好。

“他們（太平洋壽險(xiǎn)秦皇島支公司）在經(jīng)辦業(yè)務(wù)過程中確實(shí)是把工作做到了極致。”秦皇島市醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心主任姚英杰對(duì)此業(yè)給出了高度評(píng)價(jià)，在他看來，此前，政府通過購買服務(wù)的方式全面委托商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)已基本成為固定模式，但基本做到每筆異地費(fèi)用都實(shí)地稽核的應(yīng)該不多。也正是基于這份信任，2016年，當(dāng)?shù)匾哉�府購買服務(wù)的形式委托太平洋壽險(xiǎn)秦皇島支公司經(jīng)辦全市基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，開創(chuàng)了“全市基本醫(yī)療經(jīng)辦+大病保險(xiǎn)一體化經(jīng)營”先河。

“因?yàn)橥�步�?jīng)辦了基本醫(yī)療和大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，同時(shí)還實(shí)現(xiàn)了市級(jí)統(tǒng)籌，所以我們進(jìn)一步完善了機(jī)構(gòu)建制，目前已形成秦皇島市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心，以及盧龍縣、昌黎縣、青龍滿族自治縣等9個(gè)分中心，負(fù)責(zé)政策的具體落實(shí)及經(jīng)辦，而各個(gè)中心也已成為識(shí)別套取醫(yī)保費(fèi)用的第一道關(guān)口�！� 許志偉表示，各中心在接收到患者提交的醫(yī)保報(bào)銷單據(jù)后，會(huì)在第一時(shí)間把異地診療費(fèi)用單據(jù)上交至中心的稽核科，由稽核科定期趕赴醫(yī)療單據(jù)上顯示的診療地予以核實(shí)。

“病人張某某，病例號(hào)743288，收據(jù)金額人民幣伍萬壹仟陸佰貳拾柒元貳角玖分（51627.29元）的這張，我們剛核了一遍，跟我們醫(yī)院的歷史數(shù)據(jù)記錄不符，這收據(jù)不是我們醫(yī)院開具的�！� 當(dāng)聽到北京同仁醫(yī)院住院處的工作人員拿著一張黃色的北京市醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)單據(jù)如是說時(shí)，太平洋壽險(xiǎn)秦皇島支公司暨秦皇島城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心稽核科的夏全第一時(shí)間在早就整理好的表格上做上了標(biāo)記，“每張假發(fā)票都需要醫(yī)院開具證明，每次過來帶的票據(jù)都比較多擔(dān)心搞混了，所以核對(duì)一筆就標(biāo)記一筆。雖然麻煩點(diǎn)，但絕不放過任何一筆異地醫(yī)療費(fèi)用，筆筆都核。”雖然一大早坐火車從秦皇島趕到北京，其間又倒了兩趟地鐵才趕到醫(yī)院，但這位90后小伙子跟往常一樣，對(duì)工作保持著高度的熱情。

“騙取醫(yī)保費(fèi)用的花樣太多了，比如有的患者拿來的票據(jù)總金額是真實(shí)的，但把其中醫(yī)保不能支付的治療費(fèi)用或藥物改成可支付的；還有第一次報(bào)銷時(shí)全部票據(jù)都是真實(shí)的，第二次報(bào)銷提交的就全都是假發(fā)票，第三次交上來的又全是真的了；有的索性就直接買假發(fā)票再偽造住院記錄直接過來報(bào)銷……”已專門從事稽核工作3年多的夏全跟記者說起自己的工作經(jīng)歷時(shí)依然略顯興奮。

“2014年8月開始，4個(gè)月的時(shí)間我們稽核了1625人次，2015年稽核了4461人次，到2016年稽核人次超過了1萬，雖然稽核的案卷數(shù)量連年翻番，但虛假發(fā)票的數(shù)量和涉案金額卻沒有大幅攀升。比如，2014年核實(shí)出了虛假發(fā)票4筆，涉及金額37.93萬元；2015年核實(shí)出的虛假發(fā)票6筆，涉及金額30.33萬元；而到2016年核實(shí)的虛假發(fā)票有4筆，涉及金額35.52萬元�！毕娜�說。

數(shù)據(jù)顯示，僅2016年一年，太平洋壽險(xiǎn)秦皇島支公司共收轉(zhuǎn)外案卷10884人次，已核實(shí)10601人次，核實(shí)率為97.40%，其中問題案卷4人次，涉及金額35.5萬余元；調(diào)查城鎮(zhèn)居民意外傷害387筆，城鎮(zhèn)職工意外傷害235筆；巡查新農(nóng)合超額定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)25家；配合山東分公司核實(shí)虛假費(fèi)用15筆，涉及金額140余萬元；協(xié)助延邊支公司核實(shí)發(fā)票38人次，其中問題案卷2人次，涉及金額18.59萬元。

“這幾年，也曾經(jīng)為稽查出虛假費(fèi)用而感到興奮和刺激，但我們稽核的最終目的是再也查不出一筆虛假費(fèi)用，讓所有的騙保、套保分子明白想要投機(jī)取巧套取醫(yī)保費(fèi)用已經(jīng)不再可能�！毕娜�說，為了實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，他們會(huì)一直在路上。