□ 作為民生工程，大病保險涉及人民群眾切身利益，如何改進(jìn)大病保險經(jīng)營管理工作，成為參與者不斷思考的問題

□ 在做好大病保險承辦工作的同時，要堅持大病保險業(yè)務(wù)依法合規(guī)經(jīng)營，推動行業(yè)進(jìn)一步落實相關(guān)監(jiān)管要求

作為基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸，大病保險是解決因病致貧、因病返貧的有效途徑。我國大病保險自試點到全面鋪開以來，已悄然在各地生根發(fā)芽。中國保監(jiān)會數(shù)據(jù)顯示，截至2016年底，全國31個省(區(qū)、市)保險公司承辦的大病保險業(yè)務(wù)覆蓋人群達(dá)9.7億人，累計支付賠款300.90億元。大病保險患者實際報銷比例在基本醫(yī)保的基礎(chǔ)上提升了13.85%，整體報銷比例達(dá)70%。

截至目前，多省市大病保險工作成績顯著。以廣東省為例，2016年以來，廣東保險業(yè)為全省6800多萬城鄉(xiāng)居民提供大病保險保障。截至2016年底，保險業(yè)已向16.9萬城鄉(xiāng)居民支付本年度大病保險賠款12.7億元。大病保險已成為廣東省城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障體系重要組成部分。

2016年以來，多家險企在承辦大病保險業(yè)務(wù)上繼續(xù)“大顯身手”。2016年度，太平人壽在廣西共承保約819萬人次，3年來累計承保已接近1836萬人次，累計支付城鄉(xiāng)居民大病保險金近3.3億元，理賠近8.8萬余人次。

新華保險的大病保險項目也在去年下半年“破冰”。2016年下半年，新華保險先后承辦了內(nèi)蒙古烏蘭察布市、黑龍江七臺河市和安徽省淮北市三地大病保險，覆蓋農(nóng)民、城鎮(zhèn)居民和職工三類參保人群，實現(xiàn)了政策業(yè)務(wù)的“破冰”。截至2016年底，已有2400多人次獲得大病保險賠付，賠付金額合計1000余萬元。

大病保險作為民生工程，涉及廣大人民群眾切身利益，保險業(yè)作為承辦者責(zé)任重大。如何改進(jìn)大病保險經(jīng)營管理工作，成為參與者不斷思考的問題。

據(jù)了解，在監(jiān)管部門指導(dǎo)下，廣東各保險機(jī)構(gòu)做到了解決問題不拖延、化解矛盾不積壓，未出現(xiàn)機(jī)構(gòu)或個人在大病保險工作中嚴(yán)重違法違紀(jì)情形，鞏固了大病保險發(fā)展的良好局面。截至2016年底，廣東保險業(yè)大病保險服務(wù)網(wǎng)點700多個，專屬服務(wù)隊伍人員1700多人，網(wǎng)點覆蓋所有大病保險項目縣區(qū)。

河南省政府日前出臺大病保險實施辦法。辦法就城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合“兩保合一”后大病保險運作管理作出了規(guī)范。一是提標(biāo)準(zhǔn)。按照“就高不就低、就寬不就窄”原則，起付線由各地1.8萬元不等統(tǒng)一調(diào)低至1.5萬元，封頂線由各地30萬元不等統(tǒng)一調(diào)高至40萬元，分段報銷比例均有所上調(diào)。二是增保障。在大病保險基礎(chǔ)上，對建檔立卡貧困人口等特殊群體建立大病補(bǔ)充保險，由財政全額出資，對基本醫(yī)保、大病保險報銷后實行三次報銷。三是建系統(tǒng)。整合“兩保”信息系統(tǒng)，建立全省統(tǒng)一、與基本醫(yī)保對接的大病保險支付結(jié)算信息系統(tǒng)，全面實現(xiàn)大病保險與基本醫(yī)保同步即時結(jié)算，鼓勵保險機(jī)構(gòu)上線智能審核監(jiān)控系統(tǒng)，遏制醫(yī)療費用不合理增長。

2016年，太平人壽廣西分公司與廣西北海市衛(wèi)計委簽訂了大病保險合同，進(jìn)一步提升報銷比例。合同約定，北海市農(nóng)村居民大病保險在起付線不變的情況下，通過保險讓利、政府投保等方式，讓廣大參合群眾在起付線上0至2萬元階段，將原50%報銷比例提高到53%，讓隸屬扶貧辦“建檔立卡”的貧困人口最高報銷比例升至90%。新華保險則通過垂直化管理模式和全國服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，在已承辦的三個地市提供“一站式”理賠服務(wù)，免去了參保群眾反復(fù)跑保險公司報銷的麻煩。

目前，大病保險的推進(jìn)還存在著異地報銷程序復(fù)雜、監(jiān)管難度大、不合理醫(yī)療花費情況較為嚴(yán)重等問題。相關(guān)業(yè)內(nèi)人士表示，在做好大病保險承辦工作的同時，要堅持大病保險業(yè)務(wù)依法合規(guī)經(jīng)營，監(jiān)管部門要定期開展大病保險業(yè)務(wù)的專項檢查，推動行業(yè)進(jìn)一步落實大病保險投標(biāo)管理、服務(wù)規(guī)范、財務(wù)管理、風(fēng)險調(diào)節(jié)和市場退出等各方面的監(jiān)管要求。