商業(yè)醫(yī)療保險叫好不叫座自主風(fēng)險管理險種少

2016-12-22 15:45| 發(fā)布者: 解剛| 查看: 940| 評論: 0|來自: 解放日報

　2016年至今，全國商業(yè)醫(yī)保規(guī)模已達(dá)3648億元，較去年相比增速超50%，增勢迅猛。然而，它在整個保險收入與醫(yī)療總支出費(fèi)用的占比依然很小。2015年國內(nèi)醫(yī)療總支出比例顯示，社保占57%，自付占40%，健康險占2%，而醫(yī)療險僅占1%。

　　是什么原因造成商業(yè)醫(yī)保在我國發(fā)展的瓶頸？究竟民眾需要怎樣的商業(yè)醫(yī)保？本報記者就此與政府機(jī)構(gòu)、保險公司及學(xué)者共同探討其未來發(fā)展。

　　現(xiàn)狀：自主風(fēng)險管理險種少

　　“目前我國整體醫(yī)療體系主要呈現(xiàn)出3大特點，一是醫(yī)療費(fèi)用增速快，二是老齡人口消耗70%以上的醫(yī)�；�，三是新醫(yī)療技術(shù)等納入醫(yī)保體系后，醫(yī)保基金正面臨越來越大的壓力�！敝袊嗣窠】当ｋU公司健康管理部負(fù)責(zé)人董雨星直言，“社保、商保、醫(yī)院、患者等各方利益及需求并不統(tǒng)一，難以達(dá)到充分協(xié)調(diào)�！�

　　上海市保險同業(yè)公會、上海市保險學(xué)會秘書長趙雷表示，商業(yè)保險的定位應(yīng)該是為民眾提供各種補(bǔ)充性健康保險及參與公立醫(yī)療保險基金的第三方管理，“它應(yīng)該具有降低公共醫(yī)療保障體系籌資壓力、增加患者選擇權(quán)、約束醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療用藥行為、提高醫(yī)療體系整體效率等積極作用，能以促進(jìn)競爭的方式鼓勵公共醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)改善績效�！�

　　然而據(jù)統(tǒng)計，在2015年國內(nèi)醫(yī)療險保費(fèi)中，重疾險(一次性給付型)等政府醫(yī)保委托基金占比約70%，完全受到醫(yī)保政策影響；而由保險公司自主經(jīng)營與風(fēng)險管理的醫(yī)療(報銷型)保險比例依舊很小，大多數(shù)由參保者通過單位以團(tuán)險形式購買。

　　“保費(fèi)似乎不便宜，但保額卻并不夠高，這是參保者們反饋的一個情況�！苯♂t(yī)科技CEO曹白燕指出，“市場上大多險種不超過50萬元，超過50萬元之后核保流程就比較繁瑣，有些甚至有180天等待期。”

　　重金融、輕醫(yī)療服務(wù)的現(xiàn)狀也導(dǎo)致了許多參保者將商業(yè)醫(yī)保視作一種理財工具，偏離了其作為保障的最初意義。董雨星介紹，今年全國商業(yè)醫(yī)保3000多億元中，有一大半為此類被稱作“地產(chǎn)系”的投資性保險。

　　探底：缺乏醫(yī)療信息資源

　　按年付費(fèi)的商業(yè)醫(yī)保，其實質(zhì)為“花一筆錢，購買一個保障”。但由于文化與認(rèn)知差異，難免會出現(xiàn)為保本而過度就醫(yī)的怪相，是導(dǎo)致商業(yè)醫(yī)保發(fā)展艱難的原因之一。

　　趙雷同時指出，如今的商業(yè)醫(yī)保產(chǎn)品缺乏良好的醫(yī)療資源共享體系，“我們的社保部門、醫(yī)院對醫(yī)療數(shù)據(jù)進(jìn)行封閉式管理，導(dǎo)致保險公司缺乏足夠的數(shù)據(jù)支持。這種信息不對稱經(jīng)常導(dǎo)致保險逆選擇現(xiàn)象。試問，無法對疾病譜趨勢走向進(jìn)行合理測算，僅靠猜測，如何能做好民眾需要的產(chǎn)品？”

　　老齡化社會來臨，以單病種作為險種進(jìn)行設(shè)置也是阻礙大眾選擇購買的原因之一。

　　“看病方便、少花錢是患者的主要訴求，參保人在購買時并不知道自己會得什么病，也不會為了賠償金而故意生病�！敝袊藟凵虾Ｊ蟹止窘】当ｋU事業(yè)部副總經(jīng)理施敏盈指出，“險種的過度碎片化肯定會影響參保者的體驗。”

　　另外，購買商業(yè)醫(yī)保并非是簡單的購買行為，參保者對于與健康理念融合的產(chǎn)品服務(wù)也有很大需求�！叭缰丶不颊�，單純的理賠有什么用？他最需要的是能夠解決實際問題，比如床位、醫(yī)療咨詢等等，因此我們的保險公司還需要進(jìn)一步了解客戶需求，在制定具體產(chǎn)品時想得更周全。”曹白燕說。

　　未來：保險醫(yī)療產(chǎn)業(yè)聯(lián)動

　　那么，商業(yè)醫(yī)保的下一步應(yīng)該怎么走？趙雷給出建議，“堅持基本需求公益化、個性需求市場化。同時，保險業(yè)和醫(yī)療產(chǎn)業(yè)應(yīng)該聯(lián)動，向健康產(chǎn)業(yè)布局�！�

　　復(fù)旦大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院風(fēng)險管理與保險學(xué)系常務(wù)副主任陳冬梅指出，到2020年，商業(yè)醫(yī)保費(fèi)用有望達(dá)1.5萬億元，涵蓋醫(yī)療、養(yǎng)老、養(yǎng)生等內(nèi)容的平臺在專業(yè)金融手段的有機(jī)整合下，將成為全流程、全年齡的健康保障。

　　同時，為了持續(xù)推動擴(kuò)大多樣化商業(yè)醫(yī)保供給，全國各地也正在探索新模式。以上海為例，本市正在探索充分利用基本醫(yī)�；�，允許職工醫(yī)保個人賬戶資金自愿購買商業(yè)保險，并發(fā)展多層次的補(bǔ)充醫(yī)療保險，如老年長期護(hù)理保險等。

　　數(shù)據(jù)顯示，2015年末，上�；踞t(yī)療保險基金累計結(jié)余約1093.3億元。個人醫(yī)療賬戶年末剩余的資金將按照同期居民一年期銀行定期儲蓄存款的利率計息，結(jié)算入個人醫(yī)療賬戶歷年結(jié)余資金部分。

　　市衛(wèi)計委主任鄔驚雷表示，“如果參保人員年輕時，能允許其把個人賬戶今年的錢拿來買明年的保險，貨幣價值效應(yīng)就會放大�！敝袣W國際工商學(xué)院衛(wèi)生管理與政策中心主任蔡江南也指出，“商業(yè)醫(yī)保壯大尚有時日，而上海社保的提取比例較高，資金管理使用情況也較好，所以相對較富余。因此，上海探索這一模式將具有較好的激勵作用，同時推動商業(yè)醫(yī)保的發(fā)展。”

　　預(yù)計到2020年，本市失能失智、半失能失智老人約占戶籍老年人口的6.7%。對這類老人來說，專業(yè)居家康復(fù)護(hù)理尤其重要，這也是目前醫(yī)保難以承擔(dān)的部分。因此，若能建立長期護(hù)理保險制度，也將極大吸納參保人群。

　　曹白燕指出，“如今，完全符合衛(wèi)生部標(biāo)準(zhǔn)的健康人群已經(jīng)不足3%了，如果要做標(biāo)準(zhǔn)人群，我們將丟失97%的市場。未來，糖尿病患者、高血壓患者、癌癥生存者需求將成為我們發(fā)展的契機(jī)，雖然這對保險公司提出了更大要求，但若能管理好這部分人群的健康，公司與患者將得到一個雙贏結(jié)果�！�